(Fundstelle: BGBl. I 2012, 1549; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Der/Die Studierende der MedizinName, VornameGeburtsdatumGeburtsort
hat regelmäßig und ordnungsgemäß an der unter meiner Leitung in der/dem unten bezeichneten Klinik/Krankenhaus, der Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung oder der ärztlichen Praxis durchgeführten Ausbildung teilgenommen. Die Ausbildung erfolgte auf der Abteilung/in der Praxis für
Die Ausbildung wurde in
⃞
Vollzeit
⃞
Teilzeit mit einem Umfang von % der wöchentlichen Ausbildungszeitdurchgeführt.
Dauer der Ausbildungvon:bis:
Fehlzeiten:
⃞
nein
⃞
ja von:bis:
⃞
Das Krankenhaus, die ärztliche Praxis bzw. die Einrichtung der ambulanten Krankenversorgung ist Lehrkrankenhaus, Lehrpraxis bzw. zur Ausbildung bestimmt worden von der Universität
⃞
Die Ausbildung ist an einem Krankenhaus der Universität durchgeführt worden.Ort, Datum Siegel/Stempel (Unterschrift der für die Ausbildung verantwortlichen Ärzte)